白血病の新治療『CAR

『FLT3』って、がん細胞の目印みたいなものってことだけど、すべてのがん細胞に付いてるわけじゃないの？

がん細胞って、実は一つの塊ではなくて、時間とともに変異が積み重なった細胞の集合体なんですよね。同じ白血病患者の体内にいる細胞でも、たんぱく質の構成が少しずつ違ってきます。 FLT3は確かにこの急性骨髄性白血病によく見られるたんぱく質ですが、全ての白血病細胞が等しく持っているわけではない。治療を受ける前の段階で、既にFLT3を失った変異体が混在していたり、治療を受ける過程で新たに変異が起きたりする。 CAR-T細胞療法は「この目印を持つやつを倒す」という極めてシンプルな指令で動きます。その潔さが強みでもあり、弱点でもあるわけです。目印を失った細胞には対応できない。だから今回、完全には白血病を制圧できなかった。 逆に言えば、複数の目印を同時に狙うとか、より多くのがん細胞が共通して持つ特徴を見つけるとか、工夫の余地がまだ大きく残されているということかもしれません。

この治療法が実用化されたら、白血病患者の治療費ってすごく高くなるんじゃないの？一般的な患者も受けられるようになるの？

遺伝子改変という手間と、患者ごとにカスタムメイドでつくる手続きを考えると、確かに初期段階では高額になる可能性は高いです。ただ、歴史を見ると似た構図は繰り返されているんですよね。 たとえば今では一般的な「腹腔鏡手術」も、導入初期は大学病院の高額診療でした。いまは多くの病院で行われている。同じくCAR-T療法も、実用化初期は保険適用の対象外で、医療機関が限定されるかもしれません。ただ症例が積み重なり、製造プロセスが標準化されれば、コストは自動的に下がっていくのが普通です。 むしろ注視すべきは「誰が受けられるか」という条件の方かもしれません。この治療は患者の免疫細胞を取り出してカスタマイズするので、体力が必要。高齢者や合併症がある人は治療に耐えられない可能性があります。つまり、価格が下がっても、受けられる患者層は最初のうち限定的になるという別の課題が先に顕在化するかもしれません。技術と倫理のどちらが実用化のペースを決めるのか、そこが見どころと言えそうです。

CAR-T細胞療法は他のがんでは成功してるって聞くけど、白血病だけこんなに難しいのはなぜ？

白血病とひとくくりにしても、がんの顔ぶれが全然違うんですよね。 CAR-T細胞療法が成功している血液がんの多くは、B細胞の表面に「CD19」という目印を持つタイプ。この目印はほぼすべての患者に均一に存在するから、CAR-T細胞が敵を見つけやすい。でも今回の急性骨髄性白血病は、FLT3という目印を持つ細胞と持たない細胞が混在している。つまり、敵側が「統一されていない」状態なんです。 さらに厄介なのは、治療中にがん細胞が進化してしまう側面。FLT3を持つ細胞が消されると、生き残ったFLT3を持たない細胞がどんどん増える。免疫細胞が得意な敵を倒すたびに、敵の方が適応していく競争関係になってしまう。 つまり、白血病が難しいのではなく、「FLT3という単一の目印に頼る戦略には限界がある」という構造的な問題が、今回初めて人間の体で露呈したということかもしれません。

これって、『敵を見分けるための目印に頼ってたら、敵が目印を変えちゃった』ってことなの？

本質的には、その通りです。ただ、もう一段深く見ると、がん細胞の側には「生き残るために目印を変える」という選択肢があるってことなんですよね。 通常の免疫系は、多様な敵に対応するために複数の攻撃ルートを持っています。けれどCAR-T細胞は「FLT3という一つの目印だけを狙う設計」にしてある。効率的だからこそ、その弱点も明白になった。治療を受けた患者の体内では、免疫細胞がFLT3を持つがん細胞をやっつけました。すると、FLT3を失った突然変異がん細胞が、自然選択によって生き残っちゃう。これはある意味、進化圧がかかったのと同じ状態です。 だから次のステップは、複数の目印を同時に狙うとか、がん細胞が目印を変えにくい部分を標的にするとか、設計図そのものを工夫する必要があるんだろうと言えそうです。一つの「敵の識別コード」に全部を賭けると、敵が適応してしまう。医学的には見えた課題ですが、言い換えると進化する敵との戦いの本質が見えた試行だったということかもしれません。

がん細胞がFLT3を消す進化をしてるってことは、この治療を何度も繰り返してたら、さらに対抗能力を持ったがんが生まれるリスクもあるってこと？

その通りの危険性は確かに指摘される話です。ただ、白血病のようながんの場合、進化というより「もともとバラバラ」という方が実態に近いかもしれません。 がん細胞は分裂の過程で遺伝子エラーが蓄積されるため、一見すると同じがんでも、細胞ごとに表面の目印が異なっていることが多い。今回の試験で「FLT3を持たないがん細胞が生き残った」というのは、治療によってそれらが選別されたのではなく、最初からそうした細胞が混在していた可能性が高い。つまり、CAR-T細胞が「一部のがん細胞だけを狙い撃つ」ことで、狙い撃たれない細胞が相対的に増えてしまう、という構図です。 それでも、繰り返し治療すれば耐性が強まるリスクはあり得ます。ただし一回目の治療で複数の目印を持つCAR-T細胞に変えるとか、従来の化学療法と組み合わせるといった工夫で対抗する道もありそうです。がん細胞との「軍拡競争」をどう抑えるか、そこが次の設計思想になっていくのかもしれません。