助産師の教育だけでは足りない、パキスタンの挑戦

『助産師の生態系』って、結局どんなシステムのこと？学校と病院と法律が連携してるってのは分かるけど、具体的にどう動いてるの？

「生態系」という言葉がやや抽象的に聞こえるんですが、実は単純です。 パキスタンで起きていたのは、学校と現場のズレ。助産師になる資格は取ったのに、働き口がない、あるいは働いても法律で何ができるのか曖昧という状態でした。教育だけ先走っても、受け皿がなければ人材は活躍できない。 だから逆算して、三つを同時に整えた。学校では産科救急や気候変動対応など、パキスタンの実際の医療課題に合わせたカリキュラムに変える。病院側は、その学生たちを実習・就職の受け皿として用意する。法律は、助産師が独立して判断・行動できる範囲を明文化する。 つまり「卒業生が実際に能力を発揮できる環境」を、教育機関と医療現場と政策側で一斉に作ったということですね。学校だけ改革しても、病院が「助産師は診断できない」と使わなければ意味がない。法律が曖昧なままでは、判断を求められた時に困る。三つが噛み合って初めて、育成した人材が機能する。その仕組み全体を「生態系」と呼んでいるのだと言えそうです。

パキスタンでの取り組みって話だけど、日本の妊産婦ケアだって似た課題を抱えてたりするの？

日本の場合、妊産婦ケアの問題は「不足」というより「偏り」に見えます。 パキスタンの課題は、そもそも助産師が育成されても働く場所や法的権限がなく、訓練が生かされない。でも日本は、助産師制度も医療施設も一応は整ってる。むしろ問題は、その仕組みが地域によって、また診療科によって、ものすごくばらついてることではないでしょうか。 たとえば、産科医が減り続けて、地方では出産できる病院そのものが消えている。一方で都市部は医療が集中している。同じ「助産師資格」を持っていても、配置される環境が全く異なる。さらに助産師の業務範囲は医師との関係性に左右されやすく、法律では認められていても、現場の慣例で制限されることもある。 つまり日本は、パキスタンとは逆のかたちの「生態系の崩壊」を経験しているのかもしれません。各要素は存在するのに、それらがちぐはぐに動いている状態。パキスタンの試みは、むしろ日本が見落としてきた角度を映し出していると言えそうです。

これまで『助産師を育てればいい』と考えてた理由は何？なぜずっと学校教育だけで足りると思い込んでたんだろう？

助産師を育てればいいという発想は、表面的には理に適った考え方だったんです。医療の質が低い地域では「人材がいない」が最初のボトルネックに見えるから。そこを埋めるために学位プログラムを作るのは、国際開発の定番の処方箋でもあった。 ただ、パキスタンの事例で露わになったのは、人材を作ることと、その人材が活躍できる場所は全然別の問題だということ。卒業生がいても、病院に機材がなかったり、法律で「助産師がこれをしてはいけない」と制限されていたり、給与制度がなかったりすれば、結局辞めてしまう。学校教育だけを続けても、人材の流失が繰り返されるだけ。 大きな理由は、教育改革は資金が集めやすく、成果も数えやすかったという現実があるのかもしれません。「何人の卒業生を輩出した」という数字は報告しやすいが、「働き続ける環境を整える」のは時間がかかるし、複数の機関を調整する必要があり、複雑で測りにくい。だから見落とされてきた、という側面はありそうです。

つまり『一つの職業を育成する』には、教育だけじゃなくて、働く場も法的な地位も全部揃わないと意味がないってこと？

そういうことですね。よく見ると、これは教育セクターの問題じゃなくて、もっと大きな「システム設計」の失敗だったんです。 パキスタンで助産師の学位プログラムが整っていたのに機能しなかった理由を考えると、卒業生が病院に配置されなかったり、法律上は医師の指示下でしか動けなかったり、給与体系が明確じゃなかったり——つまり「学校は動いてるけど、その先がない」という状態だったわけです。 類比で言えば、パイロット養成学校があっても飛行場がなければ、卒業生は操縦できません。弁護士試験に受かっても法廷で認められなければ、弁護活動できない。教育だけ先行すると、育った人材が「資格は持ってるけど職場がない」という宙ぶらりんに陥ってしまう。 だから今回、政府と国連が同時に教育・職場・法律を動かしたのは、その失敗を教訓にした結果なんでしょう。助産師という職業を「社会で機能させる」には、個別の施策では足りず、複数のシステムが同期していないと意味を持たないということが、実例として示されている。職業育成は、教育の問題というより「社会実装」の問題なのかもしれません。

助産師が増えて活躍できるようになると、この地域の医療システムで何かが失われたり、不便になったりする人もいるんじゃないの？

医療が「公式化」される過程では、実は誰かの利益が削られることは多いですね。パキスタンでは、これまで助産師という資格がない中で、伝統的な産婆や家族が出産に携わってきた。彼女たちの仕事や信頼が奪われる可能性は確かにあります。 もう一つは医療へのアクセス格差が逆転する可能性です。都市部の病院に資格ある助産師が集中すれば、農村部や遠隔地は相対的に取り残される。記事では気候災害への対応を組み込んでいますが、洪水が起きた時に「資格ある助産師に診てもらう」という前提そのものが、資源に余裕のない地域では機能しないかもしれません。 ただ妊産婦死亡率の深刻さを考えると、「完璧な公式制度か、現状維持か」という二者択一ではなく、移行過程で伝統的な知恵を組み込みながら進めるというバランスが、実は最も重要な課題になりそうです。制度整備と同時に、その隙間にこそ配慮が必要な地域が存在することになると言えそうです。